Hoe gaan we om met calamiteiten?

Als HagaZiekenhuis willen we altijd excellente en veilige zorg geven aan onze patiënten. Al onze medewerkers zetten zich elke dag opnieuw in om de juiste zorg en ondersteuning te bieden. Maar zorg verlenen blijft mensenwerk. Bij de tienduizenden behandelingen, onderzoeken, operaties en medicijnafgiftes die we jaarlijks doen, gaat bij hoge uitzondering iets mis. Met mogelijk ernstige gevolgen voor de patiënt. In het ergste geval leidt de gebeurtenis tot het overlijden van een patiënt.

Meldplicht

Wanneer een zorgprofessional iets meemaakt wat onbedoeld is of een ongewenste uitkomst heeft, moet hij of zij dat melden. Alleen dan kunnen we ervan leren en een vergelijkbare situatie in de toekomst voorkomen. Afhankelijk van de soort fout spreken we van een (bijna-)incident, complicatie of calamiteit.

Als zich een calamiteit voordoet, zal het ziekenhuis altijd diepgaand onderzoek (laten) doen naar de mogelijke oorzaken ervan. Het onderzoeksteam bestaat uit (oud)-medewerkers (met name zorgprofessionals) die specifiek getraind zijn in het uitvoeren van calamiteiten-onderzoek. De onderzoekers hebben geen enkele betrokkenheid bij de te onderzoeken calamiteit en voeren onafhankelijk onderzoek uit naar de mogelijke oorzaken van de calamiteit. De onderzoekers adviseren in overleg met de betrokkenen ook verbetermaatregelen, zodat we de kans op een soortgelijke calamiteit in de toekomst minimaliseren.

Soorten en oorzaken van calamiteiten

Calamiteiten zijn verdeeld in 7 categorieën of hoofdgebeurtenissen. Dit zijn:

  1. Apparatuur/ materiaal/ ICT
  2. Medicatie
  3. Bloedproducten
  4. Onderzoek/ diagnostiek
  5. Verpleegkundige zorg
  6. Behandeling/ interventie
  7. Operatief proces

We onderscheiden vier factoren die de oorzaak van een calamiteit kunnen zijn:

  • Menselijke factoren
  • Organisatorische factoren
  • Technische factoren
  • Overige factoren

Meestal is een calamiteit het gevolg van een combinatie van meerdere opeenvolgende oorzaken, soms ook gecombineerd met specifieke factoren die met de patiënt te maken hebben.

Leren van fouten

Ook in een ziekenhuis worden fouten gemaakt. Het is in het grootste belang van alle betrokkenen om deze fouten zo goed mogelijk te onderzoeken, ervan te leren en verbeteracties door te voeren. Dit helpt ons bij het geven van nog betere zorg aan onze patiënten.