Jaarverslag 2020

1. De calamiteitencommissie van het HagaZiekenhuis

1.1 Doelstellingen en samenstelling calamiteitencommissie

De calamiteitencommissie heeft de volgende doelstellingen:

  • Het toetsen van de kwaliteit en veiligheid van de zorgverlening in de organisatie door analyse van calamiteiten in de patiëntenzorg.
  • Het doen van aanbevelingen ter voorkoming van herhaling aan de daarvoor verantwoordelijken en aan de Directie.
  • De beantwoording van vragen die de IGJ aan de Directie stelt ten aanzien van analyse (de waarom vraag), onderzoek, verbetermaatregelen e.d.

De samenstelling van de calamiteitencommissie was in 2020 als volgt:

Naam

Functie in het HagaZiekenhuis

Functie in calamiteitencommissie

Dhr. dr.T.C.A. van Woerkom

Neuroloog n.p.

Lid

Dhr. dr. P.W. Wijermans

Hematoloog n.p.

Lid (afgetreden m.i.v. 01.01.2020)

Mw. J. Perton- van Vliet

Senior verpleegkundige neurologie

Lid (afgetreden m.i.v. 01.01.2020)

Mw. J. Verbeek

Senior verpleegkundige MDL

Lid (vanaf 01.01.2020)

Mw. C. Ruijgrok-Westra

Organisatorisch manager K&V

Lid

Mw. dr. N. Riyazi

reumatoloog

Lid

Dhr. dr. P.V.M. Pahlplatz

Chirurg n.p.

Lid

Dhr. dr.I. A. Meynaar

Medisch manager B&K/ patiëntveiligheidscoördinator

Lid

Dhr. drs. P.E. Lee-Kong

Anesthesioloog

Lid

Dhr. drs. J.S. van der Laan

Patholoog-anatoom

Lid (afgetreden m.i.v. 01.02.2020)

Dhr. Dr. G. van der Kley

Cardiologg n.p.

Lid (afgetreden m.i.v. 01.01.2020)

Dhr. dr. T.W.A. Huisman

gynaecoloog

Lid (afgetreden m.i.v. 01.02.2020)

Dhr. dr. R.G. S. van Eps

chirurg

Lid (afgetreden m.i.v. 01.02.2020)

Mw. drs. W.J. M. van Heel

Kinderarts- neonatoloog

Lid vanaf 1 september 2018

Mw. C. Buijs

ICU verpleegkundige

Lid vanaf 1 september 2018

Mw. drs. I.M. Purmer

Internist-intensivist

voorzitter

Mw. K. Pronk

Management assistente directie

Secretariële ondersteuning

 Tabel 1: Overzicht samenstelling calamiteitencommissie HagaZiekenhuis 2020.

1.2 Werkwijze van de calamiteitencommissie

Conform de van toepassing zijnde procedure wordt een mogelijke calamiteit door een behandelaar gemeld aan de directie. Op de eerstvolgende werkdag na de melding maar uiterlijk binnen 48 uur volgt er een “24-uursoverleg” waarbij aanwezig zijn de voorzitter van de calamiteitencommissie, de coördinator patiëntveiligheid, een lid van de directie en een vertegenwoordiger van het managementteam van de betreffende afdeling.  Zij beoordelen of de melding voldoet aan de definitie van de IGJ van een calamiteit (een niet beoogde of verwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van zorg en die tot de dood of ernstig schadelijk gevolg voor een patiënt heeft geleid.) Indien sprake is van een calamiteit wordt een onderzoekscommissie ingesteld. Verder zal de directie de melding binnen drie werkdagen ook doorgeven aan de IGJ.  Wanneer twijfel bestaat of het gemelde voorval wel een “calamiteit” betreft kan besloten worden wel alvast een onderzoek te starten, maar nog geen melding te doen aan de IGJ.

Na de melding wordt de analyse verricht door tenminste twee onderzoekers. De betrokken medewerkers wordt ‘peer support ‘aangeboden en ontvangen schriftelijke informatie over de analyse. Uiteraard wordt ook direct de betrokken patiënt en zijn/haar familie ingelicht over de melding en over de procedure. Na uiterlijk 6 weken onderzoekstijd zal een concept rapport met een analyse van het voorval en voorgestelde verbetermaatregelen worden aangeboden aan twee reviewers, beide lid van de calamiteitencommissie, voor een ‘critical appraisal’. Hierna worden met het managementteam van de betrokken RVE, tijdens een slotbijeenkomst, de verbetermaatregelen getoetst op haalbaarheid. Op de feitelijke inhoud mag geen correctie plaatsvinden. Na deze toetsing zal het rapport geanonimiseerd worden aangeboden aan de Directie en aan de afdeling Beleidsontwikkeling & Kwaliteit. De Directie zal vervolgens in een begeleidende brief aan IGJ hun beleid op het rapport toelichten.

Nadat de reactie is ontvangen van de IGJ op het rapport zal een lid van de Directie, samen met een van de onderzoekers, het rapport nabespreken met de betrokken patiënt en zijn/haar familie. Het MT bespreekt het rapport en de conclusies met de betrokken medewerkers en voert de regie op het uitvoeren van de vastgestelde verbetermaatregelen.

De totale doorlooptijd van een analyse bedraagt maximaal 8 weken.

1.3 Uitgevoerde actiepunten in 2020

De volgende actiepunten zijn in 2020 door de calamiteitencommissie, deels opnieuw, opgepakt en uitgevoerd:

Verpleegkundigeparticipatie

Om de kennis en kunde op het gebied van analyse van incidenten en calamiteiten te verspreiden, gaan de verpleegkundigen (minimaal 2) die deelnemen aan de calamiteitencommissie ieder twee jaar wisselen met verpleegkundigen die actief zijn binnen VIM-commissies.

Onderwijs & communicatie

Er is onderwijs gegeven aan AGIOS en de medische staf met als doel het verhogen van de bekendheid met het calamiteitenonderzoek. Denk hierbij aan trainingen over verschillende methodieken om calamiteiten te onderzoeken, vinden en classificeren van een basisoorzaak en de vertaling van de analyse naar de praktijk.

Daarnaast worden resultaten van uitgevoerd calamiteitenonderzoek inclusief de opgestelde en uitgevoerde verbeterpunten gedeeld met zowel het medisch stafbestuur, het verpleegkundig stafbestuur en het RVE management. Dit met als doel om de bekendheid en betrokkenheid met calamiteitenmeldingen en -onderzoeken te vergroten.

Scholing en vergoeding leden calamiteitencommissie

Door de Covid-19 maatregelen is de incompany training voor de leden van de calamiteitencommissie doorgeschoven van 2020 naar januari 2021. Doel van de training is om de kennis en ervaring te verhogen van de commissie over het uitvoeren van calamiteiten onderzoeken en deze te vertalen naar verbetermaatregelen.

Er is een begin gemaakt aan het beleid voor een compensatievorm voor onderzoekers werkzaam in de calamiteitencommissie, ten einde te zorgen dat er voldoende tijd en draagvlak is bij de onderzoekers om dit werk goed uit te blijven voeren.

Meldingsbereidheid RVE

Er zijn gesprekken gevoerd op RVE niveau over de suggestieve relatie tussen het vele melden van calamiteiten door een RVE en het aantal fouten dat de afdelingen op die RVE maakt. Hierdoor is het risico op compliance en meldingsbereidheid gemitigeerd.

2. Overzicht onderzochte calamiteiten in 2020 in getallen

Zoals in onderstaande tabel en grafiek is te zien, zijn in 2020 9 meldingen onderzocht door de leden van de calamiteitencommissie.

In totaal is in 2020 27 keer een melding gedaan bij de directie van een mogelijke calamiteit, waarna een 24- uurs overleg is uitgevoerd. Er is weinig verschil merkbaar met 2019, waar 26 keer een melding is ontvangen door de directie.

In 2020 is het aantal gemelde calamiteiten bij de IGJ licht gedaald (12 in 2019 vs. 9 in 2020).

Jaar

Aantal meldingen bij directie

Aantal gemeld bij IGJ

Aantal niet gemeld bij IGJ

2016

-

15

5

2017

-

9

6

2018

37

13

1

2019

26

12

0

2020

27

9

1

Tabel 2: Overzicht aantal onderzochte meldingen door de calamiteiten commissie 2016- 2020.


 Grafiek 1: Overzicht aantal onderzochte meldingen door de calamiteiten commissie 2016- 2020.

Betrokken specialismen bij een door de calamiteitencommissie onderzochte casus, inclusief casuïstiek die niet is gemeld door de IGJ:

Grafiek 2: Overzicht betrokken specialismen en ondersteunende afdelingen bij onderzochte meldingen 2020.


Uit de tabel kan de conclusie getrokken worden dat er in 2020 een lichte stijging is in het aantal betrokken specialismen bij de voorkomende calamiteiten t.o.v. 2019. De IC, Orthopedie, Ouderengeneeskunde, Pathologie, HAP en Hematologie zijn in 2019 niet betrokken geweest bij de voorkomende calamiteiten. Verder zijn de specialismen Heelkunde en SEH in 2020 vaker betrokken in vergelijking met 2019. Een afname is zichtbaar voor de specialismen Gynaecologie, Longgeneeskunde, Radiologie, Cardiologie, kindergeeskunde ten opzichte van 2019. Hierbij dient vermeld te worden dat bij de meeste calamiteiten, meerdere specialismen zijn betrokken.

3. Trendanalyse

3.1 Soorten calamiteiten

De calamiteiten die hebben plaatsgevonden, worden in 7 categorieën of hoofdgebeurtenissen verdeeld. Dit zijn:

  1. Apparatuur/ materiaal/ ICT
  2. Medicatie
  3. Bloedproducten
  4. Onderzoek/ diagnostiek
  5. Verpleegkundige zorg
  6. Behandeling/ interventie
  7. Operatief proces

In 2020 zijn de calamiteiten over deze hoofdgebeurtenissen als volgt verdeeld:

Grafiek 3: Overzicht hoofdcategorieën gemelde calamiteiten 2020.


Uit de bovenstaande grafiek is te concluderen dat de meeste bij de IGJ gemelde calamiteiten, vallen in de categorie ‘Onderzoek/ diagnostiek’, gevolgd door ‘Apparatuur/ materiaal/ ICT’, ‘Medicatie’ en tenslotte gevolgd door de categorie ‘apparatuur/ materiaal/ ICT’.

In de categorie ‘Onderzoek en diagnostiek’ zijn de volgende trends zichtbaar:

  • Het stellen van een onjuiste diagnose
  • Het stellen van de juiste diagnose met een vermijdbaar delay
  • Het niet correct uitvoeren van diagnostisch onderzoek cf. desbetreffende protocollen

3.2 Oorzaken van calamiteiten

Meestal is een calamiteit het gevolg van een combinatie van meerdere opeenvolgende oorzaken, soms ook gecombineerd met specifieke factoren die met de patiënt te maken hebben.

We onderscheiden vier factoren die de oorzaak van een calamiteit kunnen zijn:

  1. Menselijke factoren
  2. Organisatorische factoren
  3. Technische factoren
  4. Overige factoren

De calamiteiten van 2020 zijn onderverdeeld in de volgende 4 basisoorzaken:

Grafiek 4: Overzicht van geconstateerde basisoorzaken van gemelde calamiteiten 2020.


Van de totaal 9 calamiteiten in 2020 lagen hier in totaal 36 basisoorzaken aan ten grondslag: 21 menselijke, 11 organisatorische, 1 technische en 4 overige factoren. Hier is een verschuiving herkenbaar in vergelijking met 2019 met een afname in organisatorisch en technische basisoorzaken en een toename in menselijke basisoorzaken.

Gesteld kan worden dat menselijke en organisatorische oorzaken de grootste rol hebben gespeeld in het plaatsvinden van calamiteiten gevolgd door een kleiner aantal technische en overige oorzaken.

Indien ingezoomd wordt op de factoren bij de menselijke basisoorzaken, is het volgende op detail niveau zichtbaar:

Grafiek 5: Overzicht van geconstateerde menselijke basisoorzaken van gemelde calamiteiten 2020.


Uit de bovenstaande grafiek is te concluderen dat oorzaken van calamiteiten van menselijke aard herleidbaar zijn naar een aantal factoren. De factoren die het meest zijn voorgekomen als basisoorzaken zijn door het niet of onvoldoende uitvoeren van verificatie (b.v. correct checken van juiste patiënt), ontoereikend redeneren (niet of onvoldoende op de hoogte zijn van protocol en over de wijze waarop bepaalde handelingen dienen te worden uitgevoerd) en fouten in het bewaken van de staat van het proces of de patient (b.v. bij dagelijkse controle van patient geen verband leggen tussen nieuwe medicatie en toenemende klachten). Ook de menselijke factoren; onvoldoende coordinatie (onvoldoende onderlinge afstemming vaak in combinatie met onduidelijke wederzijdse taken en verantwoordelijkheden) en niet correct uitvoeren van interveniërende behandelingen hebben bijgedragen aan het ontstaan van calamiteiten.

Onderstaande grafiek geeft op detail niveau de organisatorische basisoorzaken weer:

Grafiek 6: Overzicht van geconstateerde organisatorische basisoorzaken van gemelde calamiteiten 2020.


Uit de bovenstaande grafiek is te concluderen dat oorzaken van calamiteiten van organisatorische aard, in de meeste gevallen te vinden zijn in het niet of onvoldoende opvolgen van protocollen of richtlijnen door het ontbreken van compliance (cultuur), niet effectieve (kennis) overdracht (niet effectief of onvoldoende delen van essentiële patiënten informatie) en fouten met betrekking tot de kwaliteit of beschikbaarheid van protocollen (bv. afwezig of onvoldoende geïmplementeerd).

Hieronder zijn de technische basisoorzaken grafisch weergegeven:

Grafiek 7: Overzicht van geconstateerde technische basisoorzaken van gemelde calamiteiten 2020.


Uit bovenstaande grafiek is op te maken dat er relatief weinig basis oorzaken van technische aard zijn gevonden, waarvan de ene basisoorzaak gerelateerd was aan een apparaat dat niet goed ingesteld stond (betrof een pomp op de IC met verkeerde instelwaarden).

Tenslotte ziet de categorie overige basisoorzaken op detail niveau er als volgt uit:

Grafiek 8: Overzicht van geconstateerde overige basisoorzaken van gemelde calamiteiten 2020.


In deze categorie zijn relatief weinig basisoorzaken gecategoriseerd en betroffen alle vier patiënt gerelateerde factoren (beperkingen op communicatief gebied van de desbetreffende patiënten.)

3.2 Geformuleerde verbetermaatregelen

Elk onderzochte calamiteit levert verbetermaatregelen op, welke uiteraard worden uitgevoerd. Op de uitvoer wordt actief gemonitord, eventueel door het uitvoeren van een audit.

In 2020 zijn 26 verbetermaatregelen voorgesteld. Vaak zijn dit verbeteringen in de procedures, maar ook veranderingen in de techniek, de informatie & communicatie komen voor. Verder zijn er relatief veel verbetermaatregelen ingezet in de vorm van trainingen van zorgprofessionals in vergelijking met 2019.

Hieronder zijn de verschillende typen genomen verbetermaatregelen in meer detail grafisch weergegeven:

Grafiek 9: Overzicht van opgestelde verbetermaatregelen n.a.v. gemelde calamiteiten 2020.

3.4 Conclusies

Op basis van de onderzochte calamiteiten, aangevuld met de conclusies van uitgevoerde trendanalyses van de calamiteiten zijn de belangrijkste, geïdentificeerde trends, geformuleerd als risico’s als volgt samen te vatten:

  1. Het niet of onvoldoende verifiëren van o.a. diagnosestelling volgens protocol, dubbelcheck van collega’s, patiënteninformatie.
  2. Het overschatten van de eigen aanwezige kennis, kunde en bekwaamheden leidt o.a. tot ontoereikend redeneren en ineffectieve uitvoer van (interveniërende) handelingen.
  3. Onvoldoende effectieve communicatie en afstemming tussen verschillende zorgverleners binnen en tussen afdelingen, vakgroepen en andere betrokkenen binnen het ziekenhuis leidt o.a. tot onvoldoende coördinatie en onvolledige overdracht.
  4. Het ontbreken van compliance in het volgen van vigerende protocollen en richtlijnen. (Dit kwam in ieder geval bij één calamiteit voor)
  5. Beschikbare kennis van o.a. protocollen en wijze waarop bepaalde handelingen dienen te worden uitgevoerd wordt onvoldoende overgedragen aan nieuwe of onervaren medewerkers.
  6. De implementatie en de bekendheid met de inhoud van protocollen is niet altijd bekend.
  7. Er treden delays op in het stellen van de juiste diagnose, en het opstellen van het juiste en volledige behandelplan. In een aantal calamiteiten is sprake van het niet of onvoldoende pakken van de regierol door een hoofdbehandelaar al dan niet in combinatie met het uitvoeren van supervisie van arts-assistenten.

N.b. bovenstaande risico’s zijn gebaseerd op relatief weinig resultaten. Er zijn in 2020 9 calamiteiten onderzocht waardoor de trends gebaseerd zijn op n ≤ 5.

4. Uit te voeren acties in 2021

De calamiteitencommissie heeft voor 2021 de volgende actiepunten geformuleerd:

  • Het verhogen van de kennis en kunde van de calamiteitencommissie in het toepassen van een barrière – gebaseerde analysemethode.
  • Het meer structureel delen van resultaten van calamiteitenonderzoek en de opgestelde en uitgevoerde verbeterpunten met RVE-management, het medisch – en verpleegkundig stafbestuur. In 2020 is er al meer gedeeld en daarmee is er aan de ambitie van 2020 voldaan. Voor 2021 is er de ambitie om alle calamiteitenonderzoeken en resultaten hiervan te delen.
  • Afronden en implementeren van het beleid voor een compensatievorm voor onderzoekers werkzaam in de calamiteiten commissie, ten einde te zorgen dat er voldoende tijd en draagvlak is bij de onderzoekers om dit werk goed uit blijven voeren.
  • Een verbeterteam starten ten behoeve van het opstellen en implementeren van een ziekenhuisbreed interne- en externe overdrachtsbeleid.
  • Verder doorontwikkelen van medisch leiderschap en regiehouderschap van vanuit de medische staf.
  • Initiatieven definiëren voor het verder doorontwikkelen van verpleegkundig leiderscherp, waaronder het aanbieden van trainingen vanuit het verpleegkundig stafbestuur.
  • Opsplitsen van de processen calamiteitenonderzoek doen en verbetervoorstellen uitvoeren.